spánek, nespavost, poruchy spánku, snář, sny, sebediagnostika, spánková hygiena

Kazuistika pacientky s nespavostí

První návštěva

Paní Kateřina se v mojí ambulanci poprvé objevila loni na konci léta. Dodnes si dobře vybavuji její vyděšené, těkavé oči, které oživovaly povadlou, vrásčitou tvář 58leté, drobné, zavalité ženy.
„Pane doktore, nebudu vás dlouho zdržovat, jsem bývalá zdravotnice v důchodu a přišla jsem se jen ujistit, že nejsem dementní...“

Po této stručné, mezi dveřmi překotně vyklopené „zakázce“ mi paní Kateřina začala o něco klidněji a věcněji líčit jak jí pan doktor na obvodě už nechce psát další Stilnox a Lexaurin, jak je to od něj kruté, jak on si určitě nedokáže přestavit co je to za hrůzu, taková probdělá noc...
„...a představte si, minule mi po dvou hodinách v čekárně napsal jedno balení Stilnoxu a potom mi řekl, že jestli to tak půjde dál, přivodím si těma lékama předčasně Alzheimerovou demenci...“

O tom, že mozek paní Kateřiny zatím nejeví žádné známky demence, ale že obvodní lékař má v podstatě pravdu když mluví o prokázaném riziku dlouhodobého užívání anticholinergních benzodiazepinů na poznávací (kognitivní) funkce, jsem pacientku přesvědčil poměrně snadno a rychle. Horší bylo vymyslet jak letitý „vztah“ k těmto nebezpečně přítulným pilulkám přerušit...

Práce zdravotní sestry

Paní Kateřina pracovala 40 let na interním oddělení jako zdravotní sestra v třísměnném provozu. Již po několika letech si začala stále častěji zvykat na tabletku před spaním. Jeden den usínala v 9 hodin ráno, druhý den o půlnoci a jindy si zase před odpolední směnou potřebovala jen krátce, ale vydatně zdřímnout....to všechno dokázala tabletka hypnotika ochotně zařídit...kdysi, zamlada to byla tabletka fenobarbitalu, nejdéle se kamarádila s Rohypnolem, potom roky s Nitrazepamem, no a v posledních důchodových letech každý den přepočítává kolik jí ještě zbývá tablet Stilnoxu, kdy zase bude muset jít poníženě prosit o recept.
„Jak to bývalo snadné – stačilo otevřít lékárnu na oddělení a....“

Odchod do důchodu

Myslela si, že až odejde do důchodu, až začne žít pravidelným režimem, že se spánek spraví sám. Byla tělesně zdravá, lehká cukrovka na dietě a kolísavá hypertenze nebyly žádným vážným handicapem a ona si plánovala aktivní stáří se svým, „neposedným a podnikavým“ manželem.

Brzy však zjistila, že spánek se nechce umoudřit, přesto, že chodila spát v 8 hodin a postel ráno opouštěla po téměř 12 hodinách, cítila se nevyspaná, spánek byl mělký, přerušovaný, nekvalitní, bez pocitu osvěžení. Vyzkoušela postupně i řadu jiných uspávacích léků, zkoušela tricyklická antidepresiva, po nich měla silnou zácpu, zkoušela klasická antipsychotika a antihistaminika po kterých sice spala o něco lépe, ale celé dopoledne se cítila utlumená a omámená. Nakonec vždycky skončila zpátky u svého benzodiazepinu....
„...a nejhorší je, že když už konečně na chvíli usnu, děda se otočí na záda a to potom začnou vibrovat tabulky skla v oknech....to jsou chvíle, kdy se někdy těším až budu vdovou...“

Objektivní vyšetření

V klinickém obraze pacientky jsem neshledal známky afektivní poruchy, v somatickém statu rovněž nebyly žádné abnormality, které by interferovaly a narušovaly spánek. Z uvedeného vyplývá, že se jedná o terén nespecifické dlouhodobé insomnie/dyssomnie/, s letitým abúzem návykových hypnotik.

Spánek je i přes úpravu režimu a hypnotickou medikaci mělký, přerušovaný, nevydatný, neosvěžující. Pacientka nevykazuje tendenci k významnější toleranci a stupňování dávky hypnotik. Léky ze skupiny sedativních antidepresiv, antipsychotik a antihistaminik nejsou tolerovány. Nízká je rovněž efektivita spánku, pacientka tráví v lůžku 12 hodin, ve snaze zajistit spánku „optimální podmínky a polohu“. Rovněž rušivý vliv chrápajícího manžela se patrně podstatnou měrou podílí na výsledné kvalitě spánku.

Velmi dobrým předpokladem pro spolupráci a léčbu je fakt, že pacientka je motivována ke změně. Za důležité a pro úspěch terapie nezbytné považuji rovněž signály o důvěře pacientky k navrženým postupům v léčbě.

Léčba

Pacientce jsem nabídl možnost léčby syntetickým melatoninem v tabletě s prodlouženým účinkem (Circadin®), začala užívat 1 tbl asi hodinu před spaním. Pozvolna a s velkou trpělivostí jsme vysazovali zolpidem (1-2 tablety), kterého se definitivnězbavilaasipo 12 týdnech od nasazení přípravku Circadin®. První známky účinnosti melatoninu začaly být patrné už ve třetím týdnu první kúry a pro pacientku byly důležitým signálem, zvyšujícím důvěru k novému léku. Od té doby se ochotněji odhodlávala k dalšímu snižování dávky zolpidemu, kterého v tu chvíli brala asi půl tablety. Účinek se nejmarkantněji projevil v ranním pocitu vyspání a regenerace sil, v „osvěžujícím“ spánku.

Z odvykacích příznaků (snižování dávek zolpidemu) bylo v popředí prohloubení nespavosti v prvních týdnech převodu na Circadin. Tuto „křehkou“ fázi léčby jsem podpořil dočasnou separací ložnic manželů (kvůli chrápání) a restrikcí pobytu v lůžku na čas mezi 23.hodinu a 6. hodinou ranní.

Pacientka dosud využívala čtyři cykly třítýdenní kúry Circadinu, navazující na sebe vždy s týdenní „setrvačnou“ pauzou. Po 4 kůrách jsem léčbu přerušil a nyní je pacientka asi měsíc bez medikace. Při pravidelných kontrolách se snažím připomínat základní pravidla spánkové hygieny, usiluji o udržení spánkového času mezi 23.a 6 hodinou. „...do ložnice k dědkovi jsem se zatím nevrátila, ale přes den mu to mnohonásobně vynahrazuji...cítím se skvěle“. Tolik paní Kateřina.

Zde se dozvíte, jak užívat Circadin

 

Odborné akce

Pozvánky na semináře, kongresy
a sympozia.

více informací

 
 
Medicínská databáze U Lékaře
 
Cestovní nemoci:  Polévka s vůní orientu: jak si připravit domácí Pho Bo